Guide d'implémentation du médicament
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Guide d'implémentation du médicament - Local Development build (v0.1.0) built by the FHIR (HL7® FHIR® Standard) Build Tools. See the Directory of published versions

La prescription - Exemples

Exemples

Pour des raisons de lisibilité, les exemples présentés en FHIR sont considérés comme le résultat d’une recherche de prescription par identifiant (i.e. élément groupIdentifier) sous forme de Bundle de type searchset. Ce formalisme n’est pas obligatoire, la manière dont les ressources FHIR constituant une prescription sont mises à disposition dépend du serveur FHIR (ex. operation spécifique pour la recherche de prescription par identifiant, mise en oeuvre de _include et de _revInclude)

Les travaux de la HAS sur la structuration de la posologie des prescriptions de médecine de ville (lien à venir lorsque ces travaux seront publiés) ont été intégrés aux exemples. Ils sont identifiées par le prefixe HAS et le suffixe entre parenthèses id_poso indiqué dans le document de la HAS. Dans le cas où ils représentent des spécificités pour les prescriptions de médecine de ville (qui valent également pour les prescriptions hospitalières à exécution en ville), il sont précédés par la mention spécificité ville

Exemples généraux

La ligne de prescription initiale, complexité du médicament prescrit
Médicament simple en spécialité
Médicament simple en DC
Médicament composé
Médicament virtuel
La prescription initiale, complexité de la posologie

Un premier niveau de complexité est adressé par les cas d’usage précédents. Les niveaux de complexité supplémentaires adressent

Les modifcations de la ligne prescription initiale

Il n’y a pas d’exemple, pour l’instant.

Médicament prescrit et dose(s)

Ex: LASILIX® 20 mg, sol inj amp 2 mL, XX à 7h et 18h IV, pendant 5j
  • unité de médicament prescrit ➟ MedicationRequest.medication
    • LASILIX® → marque ➟ code.coding.display dans le libellé correspondant au code UCD provenant du Référentiel Unique d’Interopérabilité du Médicament - RUIM
    • furosémide → principe actif ➟ .ingredient().item\[x\]
    • 20 mg → dosage ➟ optionnellement dans .ingredient().strength
    • sol inj → forme ➟ .form
    • amp → présentation ➟ code EDQM dans le dénominateur du ratio du dosage et/ou du volume
    • 2 mL → volume ➟ .amount
  • dose prescrite → MedicationRequest.dosageInstruction
    • XX → quantité ➟ .doseAndRate
    • à 7h et 18h → horaire de prise ➟ .timing.repeat.timeOfDay()
    • per os → voie d’administration ➟ .route
    • pendant 5j → début (maintenant) et fin (début + 5j) ➟ .timing.boundsPeriod
  • La quantité XX de la dose prescrite peut s’exprimer de 4 façons différentes, par exemple :
    • 1 Ampoule(code EDQM 15002000)
    • 1 (unité [de présentation de l’unité de médicament prescrit] = ampoule contenant 20 mg de furosémide)
    • 20 mg (de principe actif = furosémide)
    • 2 mL (de produit = solution injectable contenant 20 mg de furosémide)

Ces 4 expressions permettent de déterminer la quantité de(s) principe(s) actif(s) à partir de caratéristiques du médicament prescrit. Cependant, pour des raisons de simplicité de dispensation et d’administration, dans le cas des prescriptions en spécialité pour lesquelles la présentation est définie par le code UCD utilisé, la première expression en unité de présentation est préférée si possible.

Ex: Furosemide XX à 7h et 18h IV, pendant 5j
  • unité de médicament prescrit ➟ MedicationRequest.medication
    • Furosemide → médicament en DC ➟ code.coding.display dans le libellé correspondant au code de substance (code SMS ou code technique ANSM) provenant du Référentiel Unique d’Interopérabilité du Médicament - RUIM
    • furosémide → principe actif ➟ .ingredient().item\[x\] (optionnel dans le cas d’un médicament simple préscrit en DC dans la mesure où le le principe actif est identique au médicament)
    • les autres caractéristiques ne sont pas contraintes par le prescripteur
  • dose prescrite → MedicationRequest.dosageInstruction
    • caractéristiques identiques à celles de l’exemple de ligne de prescription en spécialité
  • La quantité XX de la dose prescrite ne peut plus s’exprimer que d’1 façon :
    • 20 mg (de principe actif = furosémide)
  • Les 3 autres ne permettent pas de déterminer la quantité de(s) prinicipe(s) actif(s)
    • 1 [unité de présentation](unité de présentation non définie dans medicationni dans le RIUM)
    • 1 (unité [de présentation de l’unité de médicament prescrit] = furosémide en quantité non définie)
    • 2 mL (de produit = un produit qui contient du furosémide en concentration non définie)
Contraintes

entre

  • propriétés de l’unité de médicament prescrit
  • expression de la quantité de la dose prescrite
Objectif
  • La quantité de principes actifs de la dose doit être déterminée,
  • Sauf pour les unités de prescription à volume indéterminé (ex : application), la concentration de principes actifs de la dose doit être déterminée.
Contrainte sur le Médicament prescrit (MedicationRequest.medication)

Le dosage (.ingredient[].strength) est exigé quand le médicament prescrit est un médicament composé:

  • une association de principes actifs (ex : paracétamol + codéine)
  • un médicament extemporané (ex : perfusion composée de plusieurs médicaments)
Contraintes sur l’Unité de la dose prescrite (MedicationRequest.dosageInstruction.doseAndRate)

L’unité est pertinente (donc autorisée), en fonction de son type,

  • unité de quantité de principe actif, si le médicament prescrit n’est composé que d’un seul principe actif ;
  • unité de volume du médicament prescrit, si le médicament prescrit a un dosage en concentration défini ;
  • unité de dénombrement du médicament prescrit, si le médicament prescrit a un dosage en quantité défini.

On inclut dans définie, la possibilité de calcul à partir des propriétés connues. Par exemple, quantité connue 20 mg et volume connu 2 ml, implique que la concentration est définie, 10 mg/mL et que l’unité mL pour exprimer la quantité de la dose, par exemple 3 mL, est pertinente parce qu’elle détermine sa quantité de principe actif, 30 mg.

Durée d’administration

Quand elle n’est pas négligeable, sa valeur exprimée DOIT figurer au dénominateur de la dose prescrite.

Cf. Requirements de l’élément MedicationRequest.dosageInstruction.doseAndRate.rateRatio

Si une durée d’administration n’est pas spécifiée par le prescripteur, cela siginifie qu’elle est négilgeable. Par exemple pour l’administration d’un comprimé ou l’injection direct d’une solution.

Cas particuliers
IVL (intraveineuse lente) / IVD (intraveineuse directe)

Intraveineuse lente et intraveineuse directe ne sont pas des voies d’administration, quand bien même ces concepts s’y invitent régulièrement dans les listes locales des voies d’administration. Ce sont des méthodes, dont la principale différence porte sur la durée d’administration, qui n’est dans ce cas pas quantifée mais simplement qualifiée.

Si le prescripteur souhaite ne pas donner une durée d’administration explicite quantifiée, cette distinction qualitative DOIT être portée dans l’élément method de dosageInstructionde la ressource MedicationRequest. La voie d’administration, élément route, prend dans les deux cas la valeur voie intraveineuse.

Ni l’EDQM, ni SNOMED CT ne fournissent de codes pour nuancer la méthode d’administration injection. La distinction qualitative est donc à exprimer dans l’élément .textde method

Injection continue

Les injections continues sans mention de durée d’administration parce qu’elle est indéterminée au moment de la prescription sans pour autant être négligeable, se traduisent par une expression de la dose en débit, sans mention de quantité, ni de durée d’administration.

Elles se distinguent des expressions de doses à durée d’administration négligeable par l’absence de quantité.

exemple

"doseAndRate": [
  {
     ...
     "rateRatio": {
      "value": 700,
      "unit": "µg"
      "system": "http://unitsofmeasure.org",
      "code": "ug"
    },
    "denominator": {
      "unit": "min",
      "system": "http://unitsofmeasure.org",
      "code": "min"
    }
  }
]

ou

"doseAndRate": [
  {
    ...
    "rateQuantity": {
      "value": 700,
      "unit": "µg/min"
      "system": "http://unitsofmeasure.org",
      "code": "ug/min"
    }
  }
]

Note: Il y deux façons d’exprimer un débit dans une dose FHIR :

  • une unité UCUM de temps (ex: min) au dénominateur (deniminator.code) dans un type de donnée ratio (rateRatio)
  • une unité UCUM de débit (ex: ug/min) dans un type de donnée quantity (rateQuantity)

La seconde implique une interprétation du code UCUM par le logiciel pour avoir connaissance de la notion de débit (savoir reconnaitre une unité de débit UCUM).

Perfusions et seringues électriques

Elles présentent la particularité d’avoir un médicament prescrit composé de plusieurs médicaments simples, exprimés en spécialité et/ou en DC.

De ce fait, le rapport entre les caractéristiques du médicament prescrit composé et l’expression de la quantité des doses prescrites présente quelques particularités.

BoDC (Basis of Dose Component)

Dans un médicament composé, permet d’exprimer à quel médicament composant, quelle ressource Medication, se réferre l’expression de la dose.

Ex: Permet de rapporter l’expression de la quantié 4g de la dose, au médicament céfotaxine du médicament composé céfotaxine dans 100 mL de glucose 5%.

​Cette information est portée par l’extension FrBasisOfDoseComponent de l’élément doseAndRate du type complex Dosage qui s’applique à l’élément dosageInstruction* de la ressource MedicationRequest.

Voir exemple céfotaxine dans G5 100 mL, 4g céfotaxine en 20 min toutes les 6h pendant 4j

Note PN13:

  • Dans PN13, c’est le COMPOSANT PRESCRIT qui est marqué comme est_Référent_poso, et non pas les ELEMENT DE POSOLOGIE qui doivent tenir compte de ce marquage d’un COMPOSANT PRESCRIT.
  • Dans FHIR, c’est l’élément dosageInstruction qui est marqué par la référence à la ressources Medication sur laquelle se fonde l’expression de la quantité du dosage.
IsVehicle

Dans un médicament composé, permet d’exprimer quel composant, quelle ressource Medication, est le soluté.

Ex: Permet de marquer le glucose 5% comme étant le soluté dans le médicament composé céfotaxine dans 100 mL de glucose 5%.

​Cette information est portée par l’extension FrIsVehicle.

Cette extension est appliquée à l’élément ingredient de la ressource Medication composée.

Voir l’exemple céfotaxine dans miniperf G5 100 mL, 4g céfotaxine en 20 min toutes les 6h pendant 3j

Note PN13:

  • Dans PN13, le marqueur est_véhicule est porté par le COMPOSANT PRESCRIT.
  • Dans PN13, l’alernative proposée n’est pas possible parce que la collection de COMPOSANT PRESCRIT est directement portée par l’ELEMENT DE PRESCRIPTION, l’équivalent de la ressource MedicationRequest. Il n’y a pas d’élément XML container intermédiaire équivalent de la ressource Medication composé (profil FrMedicationCompound).
Q.S.P. (quantité suffisante pour …)

Cette expression est utilisée dans la prescription des injectables en seringue électrique pour déclarer le volume de soluté composant le médicament prescrit en quantité suffisante pour atteindre le volume du médicament composé, c’est-à-dire le volume final de la seringue.

L’application de la règle suivante répond à ce cas d’usage :

  • repérer l’ingredient représentant le médicament composant qui joue le rôle de soluté avec l’extension IsVehicule ;
  • ne pas mettre de volume à ce médicament composant jouant le rôle de soluté (absence d’élément amount dans la ressource Medication représentant le médicament soluté) ;
  • mettre le volume cible dans l’élément amount de la ressource Medication représentant le médicament composé.

Cette règle impose l’utilisation de l’extension IsVehicule. Voir exemple dobutamine 200 mg dans soluté=G5 qsp 40 mL, 400 µg/min pendant 1j

En R5, la ressource Medication voit l’élément ingredient.strength passer de type exclusivement Ratio en type alternatif Ratio, Quantity ou CodeableConcept avec jeu de valeurs préferré contenant la valeur qs (quantité suffisante pour).

  • En mettant dans
    • .totalVolume : le volume cible de la seringue,
    • .ingredient\[soluté\].strengthCodeableConcept : le code qs il est prescrit explicitement que le soluté est en Q.S.P. le volume cible de la seringue.

Note: En R5 l’élément amount est renommé totalVolume pour lever toute ambiguité avec les volumes pouvant figurer dans les ingredient.strength\[x\].

spécifité ville La Q.S.P que l’on peut retrouver sur certaines ordonances de ville n’a pas la même signification qu’à l’hôpital, elle est à comprendre comme une durée de traitement. De ce fait, elle est traduite:

  • soit par MedicationRequest.dosageInstruction.timing.repeat.bondsDurationsi aucune date de début n’est mentionée
  • soit par MedicationRequest.dosageInstruction.timing.repeat.bondsPeriod.end si une date de début est mentionnée

Patches

Propriétés du patch

Un patch est un médicament incluant un dispositif intégré garantissant

  • une durée maximale de diffusion (ex: 16h, 72h)
  • et
    • une quantité (15 mg) ou
    • un débit (75 ug/h) délivré de principe(s) actif(s).

Ces informations sont des propriétés du médicament prescrit.

Elles s’expriment dans la ressource Medication référencée par l’élément medication qui décrit l’unité de médicament prescrit dans la ressource MedicationRequest.

Propriété de la dose

La durée d’administration du patch est un choix du prescipteur.

Il DOIT être exprimé en tant que tel au dénominateur de la dose prescrite, même si elle est identique à la durée maximale garantie par le dispositif intégré.

Le guide d’implémentation n’assigne à la durée d’administration, aucune valeur par défaut qui serait particulière aux patches.

Dose calculée / dose prescrite

Il arrive que la dose prescrite découle d’un dose de référence formulée en quantité de principe actif par unité de poids ou de surface corporelle. La dose effectivement prescrite est arrondie à une valeur réalisable.

Ex: capécitabime 1000 mg/m².

  • Pour un patient de 1,85 m² (1,75 m et 70 kg), la dose calculée est 1850 mg.
  • Les formes orales sèches disponibles ont un dosage de 150 mg ou 500 mg.
  • Le médecin prescrit une dose effective de 1800 mg.

Ces deux valeurs de la dose prescrite sont transmises dans deux éléments doseAndRate distingués par leur type

"doseAndRate": [
   {
      "type": {
         "coding": [
            {
               "system": "http://terminology.hl7.org/CodeSystem/dose-rate-type",
               "code": "calculated",
               "display": "Calculated"
            }
         ]
      },
      "doseQuantity": {
         "value": 1000,
         "unit": "mg/m²",
         "system": "http://unitsofmeasure.org",
         "code": "mg/m2"
      }
   },
   {
      "type": {
         "coding": [
            {
               "system": "http://terminology.hl7.org/CodeSystem/dose-rate-type",
               "code": "ordered",
               "display": "Ordered"
            }
         ]
      },
      "doseQuantity": {
         "value": 1800,
         "unit": "mg",
         "system": "http://unitsofmeasure.org",
         "code": "mg"
      }
   }
]

Voir exemple capécitabine 1800 mg (1000 mg/m²), 7h et 18h per os, pendant 14j

spécifité ville La dose réélle pertinente (valeur absolue) doit être la seule indiquée dans la partie structurée de la posologie. La dose théorique en fonction de paramètres patient (valeur relative) peut être exprimée dans la partie textuelle (i.e. dans MedicationRequest.dosageInstruction.additionalInstruction.text). Voir exemple HAS - Tinzaparine sodique 10 000 UI anti-Xa/0,5 ml solution injectable : 12 000UI anti-Xa (soit 170UI anti-Xa /kg) , 1 fois/jour - voie sous-cutanée (id_poso=3)

Note: Il est tout à fait possible de prescrire plus simplement capécitabine 1000 mg/m², accompagnée de la surface corporelle (1,85 m²), voire seulement de la taille (1,75 m) et du poids (70 kg) du patient dans des ressources Observation référencées par MedicationRequest.supportingInfoormation. Mais c’est un autre cas d’usage, qui, quand bien même il déboucherait sur la même délivrance, capécitabine 1800 mg, laisserait au pharmacien l’arbitrage de l’arrondi par rapport à la dose prescrite. C’est un cas d’usage différent parce que l’acteur et le temps où se fait l’arrondi ne sont pas les mêmes.